EM DEBATE: CELULARES VERSUS PLANOS DE SAÚDE

Causa surpresa o fato de existirem no Brasil mais de 90 milhões de proprietários de celulares e apenas 37 milhões de usuários de planos de saúde. Desses, 28,1 milhões estão vinculados a planos coletivos empresariais, pagos total ou parcialmente pelos empregadores e os 8,9 milhões de planos individuais são pagos por apenas de 3 milhões de titulares aproximadamente.

Ou seja, aparentemente somente 3,35% dos assinantes de telefones celulares possuem planos individuais de saúde.

A razão dessa baixa densidade de pessoas físicas nos planos individuais de saúde é a regulamentação dos planos privados de assistência à saúde — Lei nº 9.656/98 e as resoluções da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, que criaram um leque de obrigações para as operadoras de planos e seguros de saúde e acabaram por inviabilizar os planos individuais, seja pelo custo da mensalidade, pelas restrições ao cancelamento e a rígida padronização das coberturas dos planos e o controle dos preços, tornando os planos inacessíveis para grande parte da população.

Este é um resumo do artigo produzido por Cláudio Rocha Miranda e Horacio Cata Preta e publicado na íntegra na revista Gestão Médica nº 14, de julho/agosto de 2006.

TISS - Troca de Informações em Saúde Suplementar

O TISS - Troca de Informações em Saúde Suplementar foi introduzido por uma das mais recentes resoluções da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Seu principal objetivo é simplificar a troca de informações entre os prestadores de serviços e as operadoras de planos e seguros de saúde, relativamente às autorizações e contas médicas e hospitalares.

Permitirá economias importantes para ambas as partes e possibilitará agilizar as informações estatísticas e torná-las mais fidedignas.

Pacotes hospitalares

A contratação dos serviços hospitalares através de pacotes a preço fixo é uma tendência inexorável, principalmente, porque as operadoras de planos e seguros de saúde estão sendo fortemente pressionadas pelas empresas que mantêm planos de saúde em favor de seus empregados e respectivos dependentes, para que não haja aumento dos valores das contribuições ou prêmios. Todas as operadoras de planos e seguros de saúde estão buscando maior controle sobre seus custos com assistência médica e hospitalar e a contratação de pacotes é uma forma eficaz, pois possibilita conhecer antecipadamente o valor que será gasto em cada internação.

Um dos grandes desafios das operadoras é equilibrar os respectivos orçamentos, pois as receitas que antes ingressavam com bastante regularidade e crescentes, agora apresentam tendência decrescente, pelas demissões que estão ocorrendo nas empresas e pelas políticas de contenção de custos. Por outro lado, os gastos com serviços médico-hospitalares continuam aumentando. Cresceram os custos e a freqüência de utilização.

Mesmo as empresas que mantêm planos de saúde em regime de autogestão, tradicionais e poderosas compradoras de serviços médicos, buscam através de fatores moderadores e/ou de co-participação dos empregados, uma forma de limitar os seus custos com a assistência médica e hospitalar.

A contratação dos serviços hospitalares mediante pacotes, que incluem transferência parcial ou total do risco do atendimento ao hospital, tem sido a medida mais usada pelas operadoras. Pacotes que não fazem exclusões ou cobrança por serviços extraordinários ou decorrentes de intercorrências são os preferidos, pois não ensejam nenhum tipo de discussão ou glosa.

Os pacotes representam enorme economia administrativa para a operadora e, também, para o hospital, pois não há necessidade de coleta de custos para o fechamento da conta, cujo valor já está previamente acertado em contrato. Porém, podem representar um "pacote de problemas" se o hospital não possuir um sistema de custos bem estruturado, assim como protocolos de conduta médica, sem os quais os pacotes serão organizados empiricamente, sujeitos, portanto, a riscos financeiros.

Uma das formas de proteção contra eventuais prejuízos decorrentes da contratação de pacotes é o levantamento estatístico de todos os procedimentos efetuados pelo hospital nos últimos 5 anos, identificando-se todas as ocorrências, óbitos, intercorrências, infecções e, se possível, o custo efetivo de cada paciente. Este conjunto de dados permitirá um conhecimento quantitativo e financeiro dos casos que serão objeto de negociação. Estas estatísticas devem ser mantidas e acompanhadas permanentemente.

Os protocolos de conduta médica – que devem incluir todos os tipos de procedimentos a serem executados em cada tipo de patologia (honorários, diárias, taxas, medicamentos, materiais, gases, enfermagem) e também as rotinas administrativas relacionadas com a internação clínica ou cirúrgica – devem ser elaborados por comissões de médicos de cada especialidade, assessorados por administradores hospitalares, assim como devem ser custeados e auditados, antes da negociação dos pacotes com as operadoras.

Finalmente, como proteção contra riscos financeiros decorrentes da contratação dos pacotes, o seguro contra excesso de danos (stop loss) é outra maneira de proteger o hospital contra perdas decorrentes de situações extraordinárias e de difícil mensuração.

Em resumo, os pacotes hospitalares devem ser estruturados com base em levantamentos estatísticos e protocolos médicos, devidamente custeados e auditados. A negociação com a operadora deve considerar um período inicial de experiência ou de observação, após o qual o preço do serviço poderá ser alterado - para mais ou menos - e, como proteção financeira, o hospital deve considerar a contratação de um seguro contra perdas financeiras (por evento específico ou por paciente).

Todos os processos acima comentados implicam em mudanças comportamentais e nas estruturas dos hospitais e demais estabelecimentos de saúde que adotaram as negociações por pacotes ou mesmo por capitação.

Algumas dessas mudanças podem significar perda aparente de poder, todavia, se analisarmos com cuidado, perceberemos que são positivas, pois nos obrigam a olhar para dentro das nossas organizações e conhecê-las em detalhes e minúcias. Todas as empresas estão empenhadas na simplificação de processos e atividades e redução de custos, buscando preços competitivos para seus produtos e serviços e aumento da participação no mercado. Os hospitais não se diferenciam das demais empresas, ou seja, também devem se empenhar na modernização das suas estruturas e no conhecimento dos seus custos operacionais, peça-chave para a realização de contratos de pacotes hospitalares que permitirão bons retornos à instituição.

publicado em 17/12/2005

Managed Care - Gerenciamento da Assistência Médica

"Não existe algo mais difícil de se planejar,
mais duvidoso de êxito, nem mais perigoso de se lidar
do que uma nova ordem das coisas…"

Niccolo Machiavelli (1513)

"Managed Care" é apenas um título e que aqui está sendo usado para focalizar o assunto gerenciamento de serviços de assistência à saúde.

Vários males já foram atribuídos ao "managed care", cabendo destacar como o pior deles, a redução dos rendimentos dos prestadores de serviços médicos. Também é acusado de limitar atendimentos, internações e negar cobertura para diversas patologias, especialmente as caracterizadas como preexistentes.

Como qualquer outra técnica de gerenciamento de serviços e/ou recursos, o "managed care" tem aspectos favoráveis e outros negativos. Saber separá-los e cuidar para que os negativos sejam neutralizados é o maior desafio do gestor de sistemas e serviços de saúde.

O "managed care" praticado nos Estados Unidos dificilmente será implementado no Brasil, principalmente pelas diferenças existentes na legislação que regula a conduta profissional dos médicos naquele país e as normas aqui vigentes.

Lá as operadoras (Seguradoras, HMO – Health Maintenance Organizations, PPO – Preferred Providers Organizations, POS – Point of Services e outras), interferem diretamente no tratamento dos pacientes e questionam as condutas e os recursos utilizados por médicos e hospitais, com um foco eminentemente econômico-financeiro.

Esta forma de atuação é respaldada e aceita pelos empregadores, principais contratantes dos planos de saúde e é parte da cultura norte-americana. Não raro, grupos de cidadãos insurgem-se contra os extremos e conseguem dos governos estaduais leis contra as cláusulas que consideram abusivas. Recentemente o governo federal americano regulamentou uma série de pontos que durante anos foram objeto de vários conflitos e permanente presença na imprensa.

É importante mencionar que nos Estados Unidos, o Estado, nos três níveis - federal, estadual e municipal, tem atuação normativa e regulatória na área de assistência médica, que está entregue, na sua quase totalidade à iniciativa privada.

O programa federal "Medicare" compra os serviços necessários para as pessoas com mais de 65 anos, assim como os programas estaduais e municipais de "Medicaid" também assim procedem em relação às pessoas que não dispõem de recursos, por estarem abaixo do nível de renda mínima ou serem totalmente incapazes de trabalhar, inválidos ou outra condição prevista no regulamento. Cerca de 20 milhões de pessoas não têm qualquer tipo de atendimento médico.

Devemos olhar para o "managed care" como um conjunto de ferramentas gerenciais a serem utilizadas pelas operadoras de planos e seguros de saúde e provedores de serviços de saúde, para o gerenciamento dos recursos (financeiros, humanos e tecnológicos) disponíveis, em benefício dos usuários dos planos e serviços de saúde.

Essas ferramentas podem ser um importante elemento indutor de qualidade nos serviços médicos e aperfeiçoamento do gerenciamento administrativo-financeiro das operadoras e dos provedores de serviços.

Uma das vantagens do "managed care" ou gerenciamento da assistência médica é a capacidade de organizar recursos financeiros e serviços dentro de um plano estratégico de assistência médica, que se baseia nas estatísticas de utilização e incidência de doenças ou lesões, visando maior efetividade e resolutividade no tratamento das patologias, melhor qualidade dos serviços e maior satisfação dos usuários.

Outro ponto positivo do "managed care" é o retorno ao atendimento por um único médico generalista, clínico geral, médico de família ou equivalente. Esta mudança simplifica enormemente os atendimentos e o entendimento das doenças que acometem os segurados e respectivos dependentes, pois todos os dados estarão registrados em um prontuário único, que também poderá ficar em poder do usuário dentro de um "smart card", atualizável cada vez que for a uma consulta ou fizer um exame ou internar-se para uma cirurgia.

No relacionamento com os médicos o "managed care" traz duas grandes novidades:

1. a remuneração, deixa de ser variável para ser fixa;
   
2. os clientes, não mais serão aleatórios, passando a ser um grupo fixo que deverá ser acompanhado pelo médico em todos os aspectos patológicos.
   

Este é outro ponto positivo do "managed care", que aproxima e torna mais humana a relação médico/paciente, deixando de ser episódica e sem qualquer vínculo ou continuidade para se converter em uma relação de confiança e de acompanhamento permanente.

Para os médicos que desejarem realizar pesquisas e acompanhamentos epidemiológicos de grupos específicos o "managed care" é um excelente laboratório. Não se admite, todavia, a utilização dos participantes de qualquer grupo como cobaias de experiências da indústria químico-farmacêutica ou de quaisquer outros fabricantes de materiais ou artigos relacionados a tratamentos médicos.

Utilizar o "managed care" apenas como instrumento de redução de custos, em detrimento da qualidade da assistência médica, é um ato de insanidade e de miopia gerencial, que a médio prazo afugentará os clientes e criará uma forte animosidade contra a operadora ou o provedor de serviços, podendo até acarretar processos por responsabilidade civil contra o diretor da operadora ou do serviço de saúde.

A adoção do "managed care" como ferramenta gerencial implica, necessariamente, em uma mudança comportamental na empresa ou estabelecimento de saúde que o implementar. Os líderes deverão conduzir um processo de treinamento e readaptação de conceitos e rotinas, indicando as soluções e caminhos no dia-a-dia, até que todos estejam perfeitamente integrados.

Para que o "managed care" seja efetivo e não cause problemas para os usuários e provedores de serviços de saúde, regras claras e simples devem ser definidas antes do início da operação. Contratos devem conter cláusulas de revisão periódica e a assessoria de profissionais especializados deve ser requerida.

É impensável que uma operadora lance um plano sem informar aos futuros usuários sobre as regras de utilização do mesmo. Da mesma forma, os provedores não poderão celebrar contratos de "managed care" se, antes, não tiverem feito uma preparação, ainda que mínima, das pessoas que atuarão na prestação dos serviços.

Essa preparação prévia aplica-se, também, às rotinas e procedimentos internos do estabelecimento de saúde (hospital, clínica, laboratório, etc). Devem ser revistos os sistemas contábil, financeiro, de custos, controles operacionais, almoxarifado, patrimônio, recursos humanos e serviços gerais, entre outros.

O "managed care" baseia-se nos seguintes pontos:

• controle dos usuários pelos médicos generalistas (primary care physician);
  
• controle efetivo de todos os encaminhamentos à rede de especialistas e de clínicas especializadas em exames complementares para diagnóstico;
  
• controle das terapias seriadas e de longa duração (long term care);
  
• controle das internações clínicas e cirúrgicas;
  
• remuneração fixa baseada em contratos por captação, pacotes ou paciente-dia;
  
• controle rígido do orçamento de despesas com assistência médica;
  
• estatísticas de utilização e epidemiológicas;
  
• qualificação dos profissionais;
  
• índices de controle da qualidade e da efetividade dos serviços prestados;
  
• gerenciamento dos grupos de doentes crônicos;
  
• programas de prevenção, vacinação e avaliação periódica do bem-estar dos usuários.
  

A utilização do "managed care" não está restrita à iniciativa privada.

Nos Estados Unidos o governo federal, diversos governos estaduais e municipais, quando da celebração dos contratos de "medicare" ou de "medicaid", incluem como condição operacional o uso das práticas do "managed care" para melhor controle dos gastos e avaliação da efetividade dos procedimentos.

A recente regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde, contempla o "managed care" nas Resoluções CONSU nº. 8 e 11, de 03/11/98, ali denominado de "mecanismos de regulação". As referidas resoluções estabelecem que caberá à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, a avaliação dos casos de introdução pelas operadoras de novas sistemáticas de gerenciamento da atenção à saúde do consumidor.

As disposições da Resolução CONSU nº. 8, combinadas com as da Resolução CONSU nº 11, poderão ter aplicação imediata para a cobertura de doenças mentais e casos de dependência química, previstos nos novos contratos de planos e seguros de saúde, que, certamente, exigirão mecanismos de regulação para o atendimento dos segurados e dependentes.

O "managed care" é uma antiga técnica, com novo nome. Podemos chamá-lo também de "gerenciamento eficiente de recursos escassos".

Com a sua nova roupagem e com mais elementos, o "managed care" pode ser uma grande aliado das operadoras e dos provedores de serviços de saúde.

Para usá-lo é fundamental ler a bula e seguir as indicações com atenção. Há contra-indicações e efeitos colaterais, mas traz a cura, sob a forma de estabilidade econômica e financeira dos planos de saúde e possibilita agregar maior qualidade e efetividade na prestação de serviços médico-hospitalares aos usuários de planos e seguros de saúde.

publicado em 17/12/2005